Голоса сказали ему, что он Бог, и Оливер им поверил. Всего 17 лет , он был особенным, избранным, высшим существом, чья мудрость и разум были несравненны. Психиатры, однако, назвали эти голоса слуховыми галлюцинациями, его первым психотическим эпизодом. Вскоре ему поставили диагноз шизофрения. В течение следующих пяти лет Оливер провел недели в психиатрических больницах и больницах на севере Англии, где он жил. Когда его сочли слишком агрессивным для одного учреждения, ему ввели успокоительные, затолкали в кузов фургона и отвезли в учреждение с более строгим режимом. Оливер почувствовал подавленность и тяжесть, когда упал на Землю.
Прошло пять лет. Несмотря на то, что он безработный, Оливер теперь может жить дома со своей женой и маленькой дочерью. Он принимает клозапин, антипсихотик, который назначают пациентам, не реагирующим на два препарата первой линии, такие как оланзапин и кветиапин. Это последнее средство по одной причине: клозапин — токсичное лекарство, которое снижает количество лейкоцитов в его организме, поэтому Оливер регулярно сдает анализы крови, чтобы убедиться, что у него нет ослабленного иммунитета, и эта проблема усилилась во время COVID. -19 пандемия.
Я не видел Оливера все это время. Я знаю, что с ним происходит, только через его отца, моего дядю. Мы двоюродные братья, разница в возрасте всего два года, но мы с Оливером пережили разные — часто противоположные — случаи психического расстройства. В то время как Оливер чувствовал себя вознесшимся к вершинам, я считал себя никчемным, виноватым в том, что разрушаю жизни других. Далеко не от небес, я чувствовал, что мне лучше умереть и быть похороненным. Эти суицидальные мысли в сочетании с отсутствием мотивации и беспочвенной виной типичны для такого расстройства настроения, как депрессия. Соответственно, врачи прописали мне антидепрессанты, которые регулируют нейротрансмиттер серотонин в моем мозгу, а не клозапин или другой нейролептик, воздействующий на другое химическое вещество мозга, дофамин.
Меня никогда не госпитализировали и не кололи успокоительные (хотя мне их прописывали). Я никогда не слышал голосов в своей голове. От симптомов до лечения моя депрессия — это пропасть, если не считать шизофрении Оливера. У меня расстройство настроения, а не психотическое расстройство. Подобно расколу между животными и растениями в биологии, эти две фундаментальные категории стали краеугольным камнем психиатрии со времен работы немецкого психиатра Эмиля Крепелина в конце 19-го и начале 20-го веков. Его учебники заложили основы DSM - 5 и МКБ - 11 .– последние издания двух справочных руководств, опубликованных Американской психиатрической ассоциацией и Всемирной организацией здравоохранения, соответственно, которые используются психиатрами для диагностики сотен различных психических расстройств, каждое из которых сгруппировано примерно в 20 категорий: расстройства личности, психозы, психоактивные вещества. использование, беспокойство, депрессия, еда, сексуальная дисфункция и так далее.
С момента публикации DSM - III в 1980 году психиатрическая диагностика помогла выбрать правильное лечение симптомов человека. Это также сделало возможным отслеживание диагнозов во времени и пространстве, область, известная как «психиатрическая эпидемиология». Однако, хотя эти диагностические руководства могут быть полезны для врачей, которым приходится ежедневно принимать решения об уходе и лечении, некоторые критики утверждают, что диагностические системы фактически затормозили развитие психиатрии. В то время как в других областях медицины смертность от сердечных заболеваний, рака и инсульта резко снизилась, в психиатрии таких успехов не было. Как бумага с 2013 года, «смертность не снизилась ни для одного психического заболевания, показатели распространенности также не изменились, отсутствуют клинические тесты для диагностики, выявление расстройств происходит значительно позже общепринятого начала патологии, и нет хорошо разработанных профилактических вмешательства. Короче говоря, психиатрия застряла.
Возможно, это связано с тем, что система диагностики неисправна. Действительно, тот факт, что около половины пациентов с одним психическим расстройством также соответствуют требованиям второго расстройства, хорошо задокументирован с 1990-х годов: большая депрессия и генерализованное тревожное расстройство (ГТР), расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). , биполярное расстройство и шизофрения. Либо психические расстройства действительно склонны накапливаться, либо, что более вероятно и более тревожно, наша система классификации проводит линии в неестественных местах, вырезая природу далеко от ее стыков.
Есть альтернативный подход. Растущая группа ученых считает, что сосредоточение внимания на одном или двух диагнозах в исследовании — как это принято в психиатрических исследованиях — означает, что истинная природа психических расстройств остается скрытой. Они утверждают, что для того, чтобы понять, что по сути представляет собой расстройство мозга, нужно уменьшить масштаб. Рассмотрение всего спектра психиатрических возможностей обнаруживает сходство в симптомах, схемах мозга и генетике. Сбрасывая оковы диагностической классификации, появляется все больше свидетельств того, что все психические расстройства на самом деле являются продуктом одного основного измерения, общей предрасположенности к психопатологии. Эта теоретическая концепция, известная как «p-фактор», открывает возможности для новых важных способов лечения и профилактики психических расстройств.
Р - фактор также поднимает вопрос о том, действительно ли мы с Оливером больше похожи, чем можно было бы предположить при беглом взгляде на наши симптомы. Возможно, мы разделяем одну и ту же основную уязвимость, но определенный жизненный опыт повлиял на то, как она проявляется. Если бы мой опыт был другим, возможно, депрессия в середине 20-летнего возраста могла бы перерасти в психоз в моем позднем подростковом возрасте. И если все это правда, возможно ли, что опыт Оливера и мой в будущем сольются? В отличие от диагноза, p-фактор является новой концепцией в психиатрии. Статья , которую чаще всего называют ее основой, была опубликована в 2012 году Бенджамином Лахи, психологом из Чикагского университета, и его коллегами. Изучая симптомы и прогноз 11 психических расстройств у 30 000 человек, они обнаружили, что распределение диагнозов в основном определяется двумя известными группами или измерениями к детской психиатрии с 1960-х годов: интернализация (обращение внутрь себя и разделение на страх и дистресс) и экстернализация (внешность и иногда взрывоопасность, включая употребление психоактивных веществ, расстройство поведения и СДВГ). Важно отметить, что даже расстройства, классифицируемые как интернализирующие или экстернализирующие, часто накладываются друг на друга.
«В нашей культуре мы можем ожидать, что люди, которые испытывают один страх, будут испытывать другие страхи, а люди, которые боятся быть несчастными, и т. д.», — писали Лахи и его соавторы. «Кажется менее вероятным, что люди в нашей культуре ожидают, что антисоциальные люди, также будут беспокоиться, бояться, грустить и испытывать чувство вины». Тем не менее, это было именно то, что подразумевали их данные. И статистическая модель, которая лучше всего объясняла данные, предполагала фактор уязвимости «высшего порядка», общий для этих двух категорий психических расстройств. Когда этот фактор был удален из моделей, корреляции между группами стали слабее, что позволяет предположить, что он был ответственен за частое одновременное появление экстернализирующих и интернализирующих расстройств.
В 2014 году исследование Авшалома Каспи, психолога и эпидемиолога из Университета Дьюка в Северной Каролине, и его коллег пошло дальше, показав, что так называемые «расстройства мышления» (шизофрения, мания и обсессивно-компульсивное расстройство, или ОКР) также коррелировали с экстернализирующими и интернализирующими расстройствами через общую ответственность. Это расширило первоначальную концепцию p-фактора, предполагая его отношение не только к обычным психическим расстройствам, но и ко всем психическим расстройствам.
Математические модели могут работать с огромными наборами данных и находить закономерности, которые человеческий разум даже не учел бы. Но они не беспристрастны. У них есть встроенные собственные предубеждения. В случае p-фактора критики обвинили Каспи и его коллег в использовании моделей, предрасположенных к чрезмерному обобщению, то есть к преувеличению совпадений между расстройствами. В 2017 году психолог и статистик Рит ван Борк из Амстердамского университета написал : «Мы уже знали, еще до того, как Каспи и его коллеги начали свои исследования, что они придут к общему фактору в силу математической необходимости».
Независимо от того, закутываются ли они в прочную куколку или отращивают крылья для полета, это все равно один и тот же человек.
Поскольку текущие диагнозы имеют несколько общих симптомов — бессонница, иррациональные мысли или плохое настроение, например, — ван Борк считает, что они должны быть коррелированы друг с другом, а компьютерная модель просто улавливает положительные корреляции, которые уже существуют внутри. психиатрическая классификация. Используя аналогию качества воды и биоразнообразия, ван Борки ее коллеги утверждали, что биологи не изучают общий фактор «здоровья озера». «Вместо этого биологи полагаются на более правдоподобное объяснение таких данных: высокое качество воды обеспечивает большее разнообразие жизни, а большее количество жизней улучшит качество воды». Они добавили, что в случае психических расстройств положительная корреляция между симптомами может быть объяснена аналогичной паутиной взаимосвязей без обращения к p-фактору: один симптом ведет к другому, расцвет тревожности высвобождает семена расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, или депрессия; обычное переживание вины при депрессии создает благодатную почву для паранойи или психоза.
Не испугавшись, в 2020 году Каспи и его коллеги, в том числе его жена, клинический психолог Терри Моффит, опубликовали исследование , в котором не требовались компьютерные модели для выявления единства психических расстройств — это было видно в данных невооруженным глазом. Исследование было основано на данных последнего раунда опроса почти 1000 человек, которым сейчас около 40 лет, родившихся в городе Данидин в Новой Зеландии, за которыми Каспи и Моффит следили с 1980-х годов. Жизнь этих людей рисует богатую картину психических расстройств на протяжении всей жизни. То, что когда-то казалось статическим диагнозом, превратилось в деликатное изменение формы симптомов, обеспечивающее поразительную поддержку p-фактора. Годы последовательных исследований показывают, что депрессия перерастает в злоупотребление психоактивными веществами и тревогу; «СДВГ в детстве привел к такому расстройству мышления, как шизофрения во взрослом возрасте». Даже депрессия и психоз меняются местами. Если и остается аналогия между биологией и психиатрической диагностикой, то она заключается не в расколе между животными и растениями, а в тех видах, которые метаморфизируются. Бабочки, мотыльки, лягушки: они растут, трансформируются и становятся существами, совершенно неотличимыми от самих себя. Но вне зависимости от того, закутываются ли они в прочную куколку или отращивают крылья для полета, это все равно одна и та же особь.
Для Каспи изменение формы или «серийное сопутствующее заболевание», наблюдаемое в когорте Данидина, подтверждает существование общей ответственности, лежащей в основе всех психических расстройств, которые могут прорастать в разное время в нашей жизни. Критики могут задаться вопросом об обобщении данных Новой Зеландии, но есть убедительные сходящиеся данные из других мест. Например, лонгитюдное исследование , проведенное в 2019 году, в котором использовались данные датских регистров здоровья за более чем столетие, выявило аналогичные закономерности серийных диагнозов психического здоровья на протяжении жизни почти 6 миллионов человек. Важно отметить, что Каспи обнаружил, что психические расстройства, впервые возникшие в детстве или в юношеском возрасте, с гораздо большей вероятностью демонстрируют этот паттерн последовательной сопутствующей патологии.
Имейте в виду, однако, что эпидемиологические исследования, проведенные за последние три десятилетия , показывают , что более трех четвертей всех психических расстройств возникают в возрасте до 25 лет, что делает концепцию p-фактора применимой к большинству людей с проблемами психического здоровья. Раннее начало также предсказывает более тяжелые и трудно поддающиеся лечению состояния, что свидетельствует о том, что раннее вмешательство может стать мощным способом предотвращения развития у пациентов долгосрочных кризисов со здоровьем, а также избавит системы здравоохранения от зависимости от дорогостоящих и несовершенных методов лечения. Если р-фактор — это обычное семя взрослой психопатологии, что, если более общий подход к профилактике может помешать его укоренению?
Первый кризис психического здоровья случился, когда мне было 15 или 16 лет . Я сидел на холодных каменных ступенях нашего старого фермерского дома в глуши на севере Англии. Конец света, я не мог дышать. Я был сбит с толку, и мои мысли обратились к смерти. Это была паническая атака. Я также помню, как сидел в кабинете врача из-за несвязанной проблемы со здоровьем и вдруг расплакался. Оглядываясь назад, я понимаю, что это был момент, когда мое психическое здоровье могло быть направлено на более стабильное будущее.
Однако вместо того, чтобы поговорить с психотерапевтом о домашних проблемах — пьянстве моей матери, ее плохом психическом здоровье, попытках моего отца найти работу, нашей изоляции от друзей и семьи, моем деструктивном поведении в школе — меня просто заклеймили гормональным расстройством. подросток. В течение следующих нескольких лет мои симптомы, казалось, рассеялись, пока я учился на A-level и перешел в университет, чтобы изучать биологию. Однако после выпуска мои родители разошлись, семейный дом был продан, и моя первая серьезная девушка рассталась со мной. Живя в общежитии на юге Лондона, ко мне вернулись приступы паники, и депрессия, которая дремала, начала углубляться. Очарование самоубийства всплыло вновь.
Шесть лет спустя ошеломляющая смесь симптомов все еще приходит и уходит, как погодные катаклизмы: яркий свет беспокойства, леденящая тьма депрессии, поток ярости, который прорывается через схемы моего мозга и оставляет меня эмбрионом.
Мой последний кризис психического здоровья, включая возобновление мыслей о самоубийстве, произошел в феврале 2021 года. Команда психиатров была удивлена, услышав от меня снова — в конце 2019 года их оценка моего психического здоровья была исключительно положительной. После нескольких телефонных звонков и новых обследований мне порекомендовали вернуться к психотерапии и значительно увеличили количество назначенных мне лекарств. Наряду с антидепрессантами и анксиолитиками (лекарствами, которые борются с тревожностью) консультант-психиатр написал мне, предложив антипсихотики, чтобы помочь мне оставаться в стабильном состоянии. Прочитав его рекомендацию несколько дней спустя, я снова подумал об Оливере. Если нам прописывают одни и те же лекарства, значит, мы боремся с общим врагом? Скрывают ли наши противоположные симптомы общую внутреннюю уязвимость?
Желая узнать больше о p-факторе, я недавно связался с несколькими исследователями, с которыми встречался и к которым обращался за советом, когда писал свою книгу о лечении депрессии «Лекарство от тьмы» (2021). 'Это [ p-фактор] — очень интересная тема», — ответила Мирна Вайсман, психиатр-эпидемиолог из Колумбийского университета в Нью-Йорке, прежде чем признать, что эта область все еще находится в зачаточном состоянии. «Больше шоу-бизнеса, чем науки», — ответил другой (который не хотел называться), прежде чем добавить: «Есть некоторые общие пути, которые связывают расстройства друг с другом, но это все равно, что сказать, что существует множество физических расстройств, которые связаны с воспаления и связаны друг с другом через этот общий механизм. Это правда, но только крошечная часть истории.
Я вижу логику этой последней критики, но она меня не полностью убеждает. В то время как телесные иммунные расстройства различаются по своим симптомам и локализации в организме — будь то кишечник (болезнь Крона), поджелудочная железа (диабет), суставы (ревматоидный артрит) или кожа (псориаз), — все психические расстройства в первую очередь являются нарушениями мозг. Более того, изучая активность дискретных нейронных цепей, нейробиологи обнаружили поразительную согласованность между психическими расстройствами. Например, мета анализ с 2018 года обнаружили, что связь между цепями мозга, участвующими в зрении, внутреннем мышлении и мотивации, одинаково гиперактивна при многих распространенных психических расстройствах. То, как мы воспринимаем мир (зрение) и как это транслируется мозгом, по-видимому, является основным компонентом психических расстройств. По словам исследователей, общий p-фактор «может привести к более трудоемкой или менее эффективной обработке, когда внутренне генерируемая мысль и внешне генерируемая сенсорная информация конкурируют за внимание». На самом деле те же мозговые цепи были нацелены на психоделическую терапию, что может помочь объяснить многообещающие результаты испытаний с использованием психоделиков для лечения целого ряда расстройств, от депрессии и тревоги до посттравматического стрессового расстройства и алкоголизма.
Аналогичная история разворачивается в геноме человека, где существует значительное количество совпадений между генетическими факторами риска психических расстройств. В 2009 году знаменательное исследование данных шведского национального реестра показало, что биполярное расстройство и шизофрения имеют много общих генетических факторов риска, исследование, которое помогло опровергнуть представление Крепелина о четком разделении между психотическими и аффективными расстройствами. В 2015 году та же исследовательская группа из Каролинского института расширила свою выборку, включив в нее восемь психических расстройств , снова обнаружив , что их связывает общий генетический фактор.
Эти данные, по-видимому, обеспечивают дополнительную поддержку p-фактора . Но общий генетический риск между состояниями — это еще не все. Только от 10 до 36 процентов предрасположенности к психическим расстройствам связаны с общими генетическими факторами риска. Остальные различия между психическими расстройствами были связаны с уникальной генетикой (для шизофрении и биполярного расстройства) и отдельными негенетическими факторами окружающей среды (для расстройств настроения и тревоги). Это привело исследователей к выводу, что p-фактор может представлять нечто столь же общее, как «общий дистресс или нарушение». Все психические расстройства вызывают стресс и могут быть изнурительными. Является ли p-фактор просто статистический показатель человеческих страданий или «тяжелой жизни», как утверждают некоторые критики?
Связывание p-фактора с суровыми условиями не следует ошибочно истолковывать как способ обвинить родителей.
Каспи, сам являющийся общим фактором во многих исследованиях р-фактора , возражает, что такое объяснение вовсе не является критикой. Он считает, что суровая, непредсказуемая среда в детстве является распространенным узлом психического заболевания. «Если вы посмотрите на каждое расстройство, то увидите, что в основе каждого расстройства лежит какой-то аберрантный способ видения или видения мира», — говорит он. «Это параноидальная идея». Есть мальчик, который думает, что все хотят его достать, и позже у него диагностируют расстройство поведения. Худая девушка, которая смотрит в зеркало и думает, что она толстая – расстройство пищевого поведения. Подросток, считающий себя виноватым в ссорах родителей и пьянстве – депрессия.
«Одно из самых интересных истоков большей части этой ошибочной мысли связано с суровыми, непоследовательными и непредсказуемыми ранними условиями», — говорит мне Каспи. «Те виды переживаний, которые создают ожидание того, что произойдет что-то плохое, или они вызывают ожидание того, что вас отвергнут, они вызывают ожидание насилия, они вызывают ожидание постоянной угрозы и того, что что-то пойдет не так. Вещи, знаете ли, неизменны. И тем самым выходит из-под контроля. Поэтому я думаю, что во многом это связано с тем, что делают эти ранние переживания — они искажают наши ожидания относительно будущего. Вот почему они так важны».
Это поднимает моменты из моего прошлого, которые до сих пор всплывают на поверхность. Моя мама боролась с депрессией и алкоголизмом. Большую часть дня и вечера она была недоступна как эмоционально, так и физически. При столкновении с ней она становилась раздражительной, взрывной и угрожала самоубийством. Когда у меня начались панические атаки, я чувствовал, что меня наказывают, а не слушают или поддерживают. Сегодня, как родитель, я стараюсь помнить о травме прошлого моей матери — потере обоих родителей из-за рака легких, воспоминании о том, что ее мать была помещена в лечебницу, — и о том, как это повлияло на ее поведение. В понимании есть прощение.
Трудно сказать, как Оливер переживал свое воспитание, но он вырос в стабильной семье без зависимости или разлуки. Ему было тяжело в школе, но так же приходится и многим детям, у которых не было психотического эпизода. Я знаю, что его родители делают все возможное, чтобы помочь ему с лекарствами и жизнью вне учреждения. История Оливера — напоминание о том, что связывание p-фактора с суровыми условиями не следует неверно истолковывать как способ обвинить родителей. Это не переформулировка теории аутизма «мать-холодильник» или шизофреногенной теории матери для психоза, которая получила распространение в психиатрии в 1950-х годах. Многие тяжелые переживания могут случиться вне дома. Например, распространенным фактором риска раннего психоза является травля. Более того, трудное детство часто является результатом не плохих родителей, а социальной системы, которая их подвела. Безработица, бедность, эмоциональное пренебрежение, насилие в семье: это общие факторы, лежащие в основе разнообразия психических расстройств, и каждое из них усугубляется стрессами, вызванными пандемией COVID-19 .
p - фактор остается неизвестным. Это похоже на темную материю психиатрии: силу, которую можно увидеть только по ее влиянию на те вещи, которые мы можем измерить. В данном случае симптомы, генетика и активность мозга. У него есть гравитационное подобие, которое, кажется, связывает эти видимые элементы вместе.
Фактор p может оказаться не более чем статистическим артефактом. Но если в его концепции и есть какая-то ценность, так это в повышении вероятности того, что целенаправленные меры в детском возрасте — профилактика жестокого обращения, эффективное лечение психических расстройств у родителей и уроки когнитивно-поведенческой терапии в школах — могут снизить распространенность наиболее тяжелых психических заболеваний. расстройства, которые диверсифицируются и инвалидизируются на протяжении всей жизни человека. С маленькой дочерью дома я продолжу корректировать свои лекарства и попытаюсь найти психотерапевта, который поможет мне жить здоровой жизнью без них. Теперь речь идет не только о моем собственном здоровье и благополучии, но и о будущем моей дочери.
